İlaçlar: yan etkiler, aç–tok kuralı ve geçimsizlikler

Tok karnına alınır

• Valproik asit (Depakin, Convulex) — Mide bulantısını azaltmak için yemekle alınır; enterik kaplı formlar emilimi geciktirir.
• Karbamazepin (Tegretol) — Mide yakınmalarını azaltmak için yemekle; greyfurt suyu düzeyini yükseltir, kaçınılmalıdır.
• Etosüksimid (Petinimid) — Mide yakınmaları sık olduğu için yemekle alınır.
• Rufinamid (Inovelon) — Yemekle alınması emilimi belirgin artırır; aç karnına alınırsa etkisi düşer.
• Ganaksolon (Ztalmy) — Günde üç kez, yemekle alınır.

Her gün aynı biçimde

Hep tok ya da hep aç — ikisi arasında gidip gelmek kan düzeyini oynatır.

• Kannabidiol (Epidyolex) — Yağlı yemek emilimi birkaç kat artırır. Her gün aynı biçimde (hep tok ya da hep aç) verilmelidir; bir gün aç bir gün tok vermek kan düzeyini oynatır.
• Everolimus (Votubia, Afinitor) — Her gün aynı biçimde alınır; yağlı yemek emilimi değiştirir. Greyfurt ve greyfurt suyu yasaktır.

Özel kuralı olanlar

• Fenitoin (Epanutin, Epdantoin) — Süspansiyon formu sonda ile beslenen çocukta mamayla birlikte verilirse emilimi düşer; beslenme 1–2 saat öncesinde ve sonrasında durdurulur.
• Stiripentol (Diacomit) — Yemekle alınır; süt ve süt ürünleri, gazlı içecek, meyve suyu ve kafeinle birlikte verilmez.

Yemekten bağımsız

Levetirasetam · Brivarasetam · Lamotrijin · Okskarbazepin · Eslikarbazepin · Lakozamid · Fenobarbital · Topiramat · Zonisamid · Klobazam · Klonazepam · Vigabatrin · Perampanel · Fenfluramin · Senobamat

Bu ilaçlarda da her gün aynı saatte vermek en iyisidir: düzen, kan düzeyinin dalgalanmasını azaltır.

Valproik asit

Depakin, Convulex · Çoklu etki (sodyum, GABA, T-tipi kalsiyum)

Kullanım: Geniş spektrumlu: jeneralize ve fokal nöbetler, absans, miyoklonus

Sık görülen: Kilo alımı, iştah artışı, saç dökülmesi/incelmesi, tremor, bulantı, uyku hâli

Ciddi ama seyrek: Karaciğer toksisitesi (2 yaş altında ve POLG hastalığında en yüksek), pankreatit, hiperamonyemik ensefalopati, trombositopeni

Tok karnına: Mide bulantısını azaltmak için yemekle alınır; enterik kaplı formlar emilimi geciktirir.

İzlem: Karaciğer enzimleri, tam kan sayımı, amonyak (bilinç bulanıklığında), gerekirse kan düzeyi

Levetirasetam

Keppra · SV2A sinaptik vezikül proteinine bağlanma

Kullanım: Geniş spektrumlu, sık kullanılan ilk basamak; damar yolu formu var

Sık görülen: Sinirlilik, öfke patlamaları, davranış değişikliği, uykululuk, halsizlik

Ciddi ama seyrek: Davranışsal yan etkiler bazı çocukta ilacı bıraktıracak düzeye çıkabilir; ağır psikiyatrik tablo nadir

Fark etmez: Yemekten bağımsız alınabilir.

İzlem: Özel kan tetkiki gerektirmez; davranış değişikliği sorgulanır (B6 vitamini eklenmesi bazı çocukta yardımcı olur)

Brivarasetam

Briviact · SV2A (yüksek afiniteli)

Kullanım: Fokal nöbetler; levetirasetamın davranışsal yan etkisi sorun olduğunda seçenek

Sık görülen: Uykululuk, baş dönmesi; davranışsal etkiler levetirasetama göre daha az

Ciddi ama seyrek: Nadir psikiyatrik reaksiyon

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Karbamazepin ile birlikte kullanılırsa karbamazepin-epoksit düzeyi yükselir

Lamotrijin

Lamictal · Sodyum kanalı

Kullanım: Fokal ve jeneralize nöbetler, absans; davranışa etkisi azdır

Sık görülen: Baş ağrısı, uykusuzluk, baş dönmesi, bulantı

Ciddi ama seyrek: Ciddi döküntü (Stevens-Johnson sendromu) — özellikle hızlı doz artışında ve valproatla birlikte

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Döküntü çıkarsa ilaç durdurulup aynı gün hekime başvurulur. Valproatla birlikte doz yarıya iner ve artış çok yavaş yapılır.

Karbamazepin

Tegretol · Sodyum kanalı

Kullanım: Fokal nöbetler

Sık görülen: Uykululuk, çift görme, baş dönmesi, dengesizlik, hafif lökopeni

Ciddi ama seyrek: Stevens-Johnson sendromu (HLA-B*15:02 taşıyıcılarında belirgin risk), hiponatremi, aplastik anemi (çok nadir), karaciğer etkilenmesi

Tok karnına: Mide yakınmalarını azaltmak için yemekle; greyfurt suyu düzeyini yükseltir, kaçınılmalıdır.

İzlem: Tam kan sayımı, sodyum, karaciğer enzimleri; Güneydoğu Asya kökeninde tedavi öncesi HLA-B*15:02 bakılması önerilir

Okskarbazepin

Trileptal · Sodyum kanalı

Kullanım: Fokal nöbetler; karbamazepine göre etkileşim profili daha iyi

Sık görülen: Uykululuk, baş dönmesi, çift görme, bulantı

Ciddi ama seyrek: Hiponatremi (karbamazepinden daha sık), döküntü, çapraz alerji

Fark etmez: Yemekten bağımsız; süspansiyon çalkalanarak verilir.

İzlem: Sodyum düzeyi (özellikle başlangıçta ve halsizlik-bulantı-nöbet artışında)

Eslikarbazepin

Zebinix · Sodyum kanalı

Kullanım: Fokal nöbetlerde ek tedavi; günde tek doz

Sık görülen: Baş dönmesi, uykululuk, bulantı

Ciddi ama seyrek: Hiponatremi, döküntü

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Sodyum düzeyi

Lakozamid

Vimpat · Sodyum kanalının yavaş inaktivasyonu

Kullanım: Fokal nöbetler; damar yolu formu var

Sık görülen: Baş dönmesi, çift görme, bulantı, dengesizlik

Ciddi ama seyrek: PR aralığında uzama — kalp ileti bozukluğu olan çocukta dikkat

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Kalp hastalığı varsa EKG

Fenitoin

Epanutin, Epdantoin · Sodyum kanalı

Kullanım: Status epileptikus ve seçilmiş fokal/jeneralize nöbetler; kronik kullanımı azalmıştır

Sık görülen: Diş eti büyümesi, aşırı kıllanma, kaba yüz görünümü, dengesizlik, nistagmus

Ciddi ama seyrek: Doğrusal olmayan kinetik (küçük doz artışı düzeyi aniden yükseltir), ciddi döküntü, serebellar hasar, kemik sağlığı etkilenmesi

Özel kural: Süspansiyon formu sonda ile beslenen çocukta mamayla birlikte verilirse emilimi düşer; beslenme 1–2 saat öncesinde ve sonrasında durdurulur.

İzlem: Kan düzeyi (dar terapötik aralık), tam kan sayımı, karaciğer, D vitamini

Fenobarbital

Luminal, Luminalette · GABA-A (barbitürat)

Kullanım: Yenidoğan nöbetleri ve status; uzun süreli kullanımı sınırlıdır

Sık görülen: Sedasyon, hiperaktivite (çocukta paradoks), dikkat ve öğrenme etkilenmesi

Ciddi ama seyrek: Solunum baskılanması (damar yolundan hızlı verilirse), bağımlılık ve ani kesmede nöbet

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Bilişsel ve davranışsal etkilerin düzenli sorgulanması; güçlü enzim indükleyicidir

Etosüksimid

Petinimid · T-tipi kalsiyum kanalı

Kullanım: Çocukluk absans epilepsisinde ilk seçenek

Sık görülen: Bulantı, karın ağrısı, iştahsızlık, hıçkırık, uykululuk

Ciddi ama seyrek: Kan tablosu baskılanması (nadir), lupus benzeri tablo

Tok karnına: Mide yakınmaları sık olduğu için yemekle alınır.

İzlem: Tam kan sayımı. Jeneralize tonik-klonik nöbete etkisi yoktur — çocukta bu tip de varsa tek başına yetmez.

Topiramat

Topamax · Çoklu etki (sodyum, kalsiyum, GABA, karbonik anhidraz)

Kullanım: Geniş spektrumlu; infantil spazm ve Lennox-Gastaut dahil

Sık görülen: Bilişsel yavaşlama, kelime bulmada güçlük, iştah kaybı ve kilo kaybı, karıncalanma

Ciddi ama seyrek: Böbrek taşı, terlememe ve sıcak çarpması (yazın özellikle), metabolik asidoz, akut miyopi-glokom

Fark etmez: Yemekten bağımsız; bol su içirilmesi taş riskini azaltır.

İzlem: Bikarbonat, böbrek ultrasonu (taş şüphesinde), büyüme takibi; sıcak havada terleme sorgulanır

Zonisamid

Zonegran · Çoklu etki (sodyum, kalsiyum, karbonik anhidraz)

Kullanım: Geniş spektrumlu

Sık görülen: İştah kaybı, kilo kaybı, uykululuk, dikkat azalması

Ciddi ama seyrek: Böbrek taşı, terlememe ve sıcak çarpması, sülfonamid alerjisi olanlarda döküntü

Fark etmez: Yemekten bağımsız; bol su.

İzlem: Büyüme, bikarbonat; sülfonamid alerjisi sorgulanır

Klobazam

Frisium · GABA-A (1,5-benzodiazepin)

Kullanım: Ek tedavi; Lennox-Gastaut ve Dravet sendromunda değerli

Sık görülen: Uykululuk, salya artışı, davranış değişikliği, dengesizlik

Ciddi ama seyrek: Zamanla etkinin azalması (tolerans), ani kesmede nöbet artışı ve yoksunluk

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Kannabidiol ve stiripentol ile birlikte etkin metaboliti birikir; doz azaltımı gerekebilir

Klonazepam

Rivotril · GABA-A

Kullanım: Miyoklonik nöbetler, ek tedavi

Sık görülen: Uykululuk, salya ve bronş sekresyonunda artış, dengesizlik, davranış değişikliği

Ciddi ama seyrek: Sekresyon artışı nedeniyle solunum sorunu olan çocukta dikkat; tolerans ve ani kesme riski

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Sekresyon ve solunum; uzun kullanımda tolerans

Vigabatrin

Sabril · GABA-transaminaz inhibisyonu (geri dönüşsüz)

Kullanım: İnfantil epileptik spazm — tüberoz sklerozda ilk seçenek

Sık görülen: Uykululuk, huzursuzluk, kilo alımı

Ciddi ama seyrek: Geri dönüşsüz görme alanı daralması; MR'da geçici sinyal değişiklikleri

Fark etmez: Yemekten bağımsız; poşet içeriği suda çözülerek verilir.

İzlem: Tedavi öncesi ve düzenli aralıklarla göz değerlendirmesi — bu izlem ihmal edilemez

Perampanel

Fycompa · AMPA reseptör antagonisti

Kullanım: Fokal ve jeneralize tonik-klonik nöbetler

Sık görülen: Baş dönmesi, uykululuk, dengesizlik, sinirlilik

Ciddi ama seyrek: Saldırganlık, öfke patlamaları ve psikiyatrik belirtiler — doz artışıyla ilişkili, aile uyarılmalıdır

Fark etmez: Günde tek doz, yatarken alınır; yemek emilimi geciktirir ama toplam emilimi değiştirmez.

İzlem: Davranış ve ruh hâli yakından sorgulanır

Rufinamid

Inovelon · Sodyum kanalı

Kullanım: Lennox-Gastaut sendromunda düşme nöbetlerine karşı

Sık görülen: Uykululuk, bulantı, kusma, baş ağrısı

Ciddi ama seyrek: QT aralığında kısalma — kısa QT sendromunda kullanılmaz

Tok karnına: Yemekle alınması emilimi belirgin artırır; aç karnına alınırsa etkisi düşer.

İzlem: EKG (başlangıçta), ilacın yemekle alındığının teyidi

Stiripentol

Diacomit · GABA-A güçlendirme + güçlü sitokrom P450 inhibisyonu

Kullanım: Dravet sendromunda klobazam ve valproatla birlikte

Sık görülen: Uykululuk, iştah kaybı, kilo kaybı, dengesizlik

Ciddi ama seyrek: Etkileşim kaynaklı aşırı sedasyon; nötropeni

Özel kural: Yemekle alınır; süt ve süt ürünleri, gazlı içecek, meyve suyu ve kafeinle birlikte verilmez.

İzlem: Tam kan sayımı, karaciğer; birlikte verilen klobazam ve valproat dozları düşürülür

Kannabidiol

Epidyolex · Çoklu (GPR55, TRPV1)

Kullanım: Dravet, Lennox-Gastaut ve tüberoz skleroza bağlı nöbetler

Sık görülen: Uykululuk, ishal, iştah kaybı, halsizlik

Ciddi ama seyrek: Karaciğer enzim yüksekliği — özellikle valproatla birlikte

Her gün aynı biçimde: Yağlı yemek emilimi birkaç kat artırır. Her gün aynı biçimde (hep tok ya da hep aç) verilmelidir; bir gün aç bir gün tok vermek kan düzeyini oynatır.

İzlem: Karaciğer enzimleri (başlangıç, 1., 3. ve 6. ay); klobazam düzeyini yükseltir

Fenfluramin

Fintepla · Serotonin salınımı ve reseptör etkisi + sigma-1

Kullanım: Dravet ve Lennox-Gastaut sendromu

Sık görülen: İştah kaybı, kilo kaybı, uykululuk, ishal

Ciddi ama seyrek: Kalp kapak hastalığı ve pulmoner hipertansiyon riski — ekokardiyografi izlemi zorunludur

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Tedavi öncesi, 6 ayda bir ve kesimden sonra ekokardiyografi; büyüme takibi. MAO inhibitörleriyle birlikte kullanılmaz.

Senobamat

Ontozry · Geç sodyum akımı inhibisyonu + GABA-A

Kullanım: Dirençli fokal nöbetler (erişkin onaylı; çocukta seçilmiş olgularda)

Sık görülen: Uykululuk, baş dönmesi, çift görme

Ciddi ama seyrek: DRESS (ilaç döküntüsü + organ tutulumu) — hızlı doz artışında; bu yüzden çok yavaş başlanır

Fark etmez: Yemekten bağımsız.

İzlem: Döküntü ve ateş uyarısı; birlikte verilen ilaçların dozları ayarlanır

Everolimus

Votubia, Afinitor · mTOR inhibisyonu

Kullanım: Tüberoz skleroza bağlı fokal nöbetler

Sık görülen: Ağız içi yaralar (stomatit), enfeksiyona yatkınlık, ishal, kolesterol yüksekliği

Ciddi ama seyrek: Bağışıklık baskılanması, akciğer etkilenmesi

Her gün aynı biçimde: Her gün aynı biçimde alınır; yağlı yemek emilimi değiştirir. Greyfurt ve greyfurt suyu yasaktır.

İzlem: Kan düzeyi, tam kan sayımı, lipid, böbrek; enfeksiyon belirtileri

Ganaksolon

Ztalmy · Nöroaktif steroid (GABA-A)

Kullanım: CDKL5 eksikliği bozukluğu

Sık görülen: Uykululuk, halsizlik, salya artışı

Ciddi ama seyrek: Aşırı sedasyon

Tok karnına: Günde üç kez, yemekle alınır.

İzlem: Uyanıklık ve yutma güvenliği

Kritik

Valproat + karbapenem antibiyotikleri (meropenem, ertapenem)

Valproat kan düzeyi birkaç gün içinde ölçülemeyecek kadar düşer; status epileptikus görülebilir.

Ne yapılır: Bu birliktelikten kaçınılır. Zorunluysa başka antibiyotik seçilir ya da nöbet koruması ayrıca planlanır.

Kritik

Valproat + lamotrijin

Valproat lamotrijinin yıkımını engeller, düzeyi yaklaşık iki katına çıkar; ciddi döküntü riski artar.

Ne yapılır: Lamotrijin yarı dozda başlanır ve çok yavaş artırılır. Döküntüde aynı gün hekime başvurulur.

Önemli

Kannabidiol + klobazam

Klobazamın etkin metaboliti birikir; belirgin uyuklama ve salya artışı olur.

Ne yapılır: Klobazam dozu düşürülür. Uyuklama ilacın işe yaramadığı anlamına gelmez.

Önemli

Kannabidiol + valproat

Karaciğer enzimlerinde yükselme.

Ne yapılır: Karaciğer enzimleri izlenir; yükselirse doz azaltılır.

Önemli

Stiripentol + klobazam / valproat

Stiripentol güçlü bir enzim inhibitörüdür; her iki ilacın düzeyi yükselir, sedasyon ve iştahsızlık artar.

Ne yapılır: Stiripentol eklenirken diğer iki ilacın dozu baştan düşürülür.

Kritik

Enzim indükleyiciler (karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon) + diğer ilaçlar

Birlikte verilen pek çok ilacın düzeyini düşürür: lamotrijin, valproat, perampanel, everolimus, kortikosteroid, kan sulandırıcı, kemoterapi ve doğum kontrol hapı.

Ne yapılır: Yeni ilaç eklenirken bu etki hesaba katılır; ergen kızda doğum kontrol yöntemi yeniden değerlendirilir.

Kritik

Karbamazepin + makrolid antibiyotik (klaritromisin, eritromisin) veya antifungal (flukonazol)

Karbamazepin düzeyi hızla yükselir; çift görme, dengesizlik, kusma ve bilinç bulanıklığı.

Ne yapılır: Mümkünse azitromisin gibi etkileşmeyen seçenek kullanılır.

Dikkat

Valproat + topiramat

Amonyak yükselmesi ve buna bağlı uyuklama-bilinç bulanıklığı.

Ne yapılır: Açıklanamayan uyuklamada amonyak bakılır.

Önemli

Okskarbazepin / eslikarbazepin + idrar söktürücü veya SSRI

Sodyum düşüklüğü derinleşir; halsizlik, bulantı ve nöbet artışı yapar.

Ne yapılır: Sodyum izlenir.

Dikkat

Perampanel + enzim indükleyici ilaçlar

Perampanel düzeyi düşer, etkisi azalır.

Ne yapılır: Doz buna göre ayarlanır.

Kritik

Everolimus + azol antifungaller, klaritromisin veya greyfurt

Everolimus düzeyi tehlikeli biçimde yükselir.

Ne yapılır: Bu kombinasyonlardan kaçınılır; kan düzeyi izlenir.

Kritik

Fenfluramin + MAO inhibitörleri

Serotonin sendromu riski.

Ne yapılır: Birlikte kullanılmaz; MAO inhibitörü kesildikten sonra iki hafta beklenir.

Önemli

Lamotrijin + östrojen içeren doğum kontrol hapı

Lamotrijin düzeyi yaklaşık yarıya iner; hapsız haftada ise yükselir.

Ne yapılır: Ergen kızda hap başlanır ya da kesilirse doz yeniden ayarlanır.

Önemli

Fenitoin + sonda ile beslenme (enteral mama)

Emilim belirgin düşer, nöbet kontrolü bozulur.

Ne yapılır: Beslenme ilaçtan 1–2 saat önce ve sonra durdurulur.

Dikkat

Brivarasetam + karbamazepin

Karbamazepinin etkin metaboliti yükselir; baş dönmesi ve çift görme artabilir.

Ne yapılır: Yakınma olursa karbamazepin dozu gözden geçirilir.

Sodyum kanal blokerleri — karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, lamotrijin (bu bağlamda)

Absans, miyoklonik nöbetleri ve jeneralize epilepsileri kötüleştirebilir; Dravet sendromunda tabloyu ağırlaştırır.

Gabapentin, pregabalin, tiagabin, vigabatrin

Absans ve miyoklonik nöbetleri artırabilir.

Epilepsi dışı ilaçlar

Bazı antidepresanlar (özellikle bupropion), bazı antipsikotikler (klozapin), tramadol, teofilin, yüksek doz kortizon ve bazı antibiyotikler (yüksek doz penisilin, kinolonlar) nöbet eşiğini düşürebilir. Hepsi yasak değildir; gerekiyorsa hekim gözetiminde kullanılır.

İlacı aniden kesmek

Nöbet eşiğini düşüren en sık nedenlerden biridir ve status epileptikusa yol açabilir. Hiçbir antinöbet ilacı kendi başına bırakılmaz.